编者按：乳腺癌患者在治疗过程中，可能会由于药物副作用及激素波动等原因出现超重或肥胖。那么，超重或肥胖对患者的预后会产生哪些影响？近期在美国圣安东尼奥举行的SABCS大会上公布了众多最新研究成果、临床实践经验和治疗进展等内容，其中一项来自EBCTCG的研究分析了早期乳腺癌患者的超重/肥胖和预后情况。《肿瘤瞭望》特邀河北医科大学第四医院耿翠芝教授总结二者间的关系，并分享临床干预措施。

 

耿翠芝教授：这项研究对于临床治疗实践具有一定价值。在2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）数据库的分析显示，对于ER阳性的绝经前/围绝经期乳腺癌患者，相对于体重较轻的早期乳腺癌人群，肥胖（BMI≥30 kg/m²）与死亡风险存在强烈的独立相关性（P＜0.00001）；而肥胖对于ER阴性或绝经后ER受体阳性的乳腺癌患者预后影响不大。尽管人们认为这种情况可能存在，但同时也认为数据可能受到多种混杂因素的影响。

 

鉴于此，EBCTCG在十年后的2024年再次进行了分析。研究纳入了EBCTCG数据库中的147项临床研究，涵盖了近207000名患者。需要注意的是，这147项临床研究的时间跨度近40年。这些患者在乳腺癌诊断后的两年之内进行了BMI检测，范围为15~50 kg/m²。同时，对147项研究中早期乳腺癌女性的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结转移、ER状态和HER2状态等均进行了完整的数据审核和归纳。通过Cox回归分析来评估BMI与远处复发率以及乳腺癌相关死亡之间的关系，并探讨BMI值每增加5 kg/m²的相对风险变化，以及三个不同BMI组别（肥胖组、超重组、偏瘦组）的远处转移和死亡风险的相对风险比。根据BMI将患者分为三组：肥胖组的BMI值为30~50 kg/m²，平均值为34.7 kg/m²；超重组为25 kg/m²≤BMI＜30 kg/m²，平均值为27.3 kg/m²；偏瘦组的BMI为15 kg/m²≤BMI＜25 kg/m²，平均值为22.2 kg/m²。

 

研究结果显示，共对206904例患者进行了分析。在基线特征方面，60%患者处于绝经后状态，大多数（77%）为ER阳性患者；平均BMI为27.1 kg/m²，肥胖组占比26%。研究得出了五个主要结果：

 

首先，从总体人群来看，BMI每升高5 kg/m²，首次远位转移的相对风险提高6%（RR 1.06，P＜0.0001）。

 

其次，相较于偏瘦组，超重组的首次远处转移风险提高了7%（RR 1.07，P＜0.0001），肥胖组的首次远处转移风险则提高了17%（RR 1.17，P＜0.0001），且均具有临床意义。

 

第三，对于绝经前女性，BMI每升高5 kg/m²，远处转移风险提高8%（RR 1.08，P＜0.0001）。而对于绝经后女性，BMI每升高5 kg/m²，远处转移风险提高5%（RR 1.05，P＜0.0001）。

 

第四，ER阳性和ER阴性之间几乎没有差异。BMI每升高5 kg/m²，两组的远处转移风险RR均为1.06。

 

第五，BMI与乳腺癌死亡风险间的相关性，与BMI和远处复发的相关性一致。

 

通过以上结果可以发现2个主要结论。首先，在所有类型的早期乳腺癌患者中，超重和肥胖均与远处复发和乳腺癌死亡率增加相关，这也提示提示我们在临床上应关注乳腺癌患者的体重管理与原位癌转移及死亡之间的关系。其次，BMI每升高5 kg/m²所带来的相对风险较小，且不能排除混杂因素的影响。同时由于研究跨度近40年，病例数众多，情况复杂多样，所以这一结果可供参考，仍需前瞻性研究进一步证实。

 

此研究也促使我们思考一个问题：如果患者的超重和肥胖与乳腺癌复发及死亡相关，那么在临床工作中，是否应该为患者实施一些减肥措施？例如，建议这类患者使用胰高血糖素样肽（GLP-1），因为其既可用于糖尿病患者的血糖管理，同时也能减慢胃肠道的蠕动，降低患者食欲，从而达到减肥的目的。

 

耿翠芝教授：我在此抛砖引玉，为大家提供更多思考角度。我认为绝经前人群在罹患乳腺癌后，体重持续增加并导致肥胖的大部分原因在于内分泌紊乱。众所周知，多数绝经前患者会使用卵巢功能抑制（OFS）药物，这类药物会使患者处于围绝经期状态。在此状态下，内分泌可能会出现紊乱，主要表现为雌激素代谢紊乱或雌激素水平相较于用药前的下降。当然，也有患者未使用卵巢功能抑制而采用他莫昔芬治疗，这同样会干扰内分泌，导致整体雌激素水平下降，进而促使脂肪增多且主要分布于腹部，使体重明显增加。因此，许多患者反映在服用这些药物后感觉越来越胖。

 

另一个原因是，绝经前的女性在家庭中的地位较为重要。从门诊的观察性数据分析，手术之后，患者的家庭成员对其饮食和营养格外关注，所以营养的增加也是其体重上升的一个原因。众所周知，当脂肪增多，或体重以脂肪增多为主时，可能会使雌激素含量提高，因为脂肪组织是体内雌激素的重要来源之一。而在围绝经期或绝经后，激素水平的变化也会导致患者体重增加，而体重的增加又使得雌激素水平进一步提高，所以二者呈现互为因果的关系。众所周知，雌激素水平与ER阳性患者的预后紧密相关。对于ER受体水平较高的患者而言，如果雌激素增多而占据ER受体，肿瘤复发便难以避免；倘若我们能够降低雌激素水平，就有望减小甚至“治愈”肿瘤。需要注意的是，以上为理论中的因果关系，仍需相关临床研究进一步证实。

 

耿翠芝教授：尽管缺乏前瞻性研究，但由于上述临床研究数据详实，对于乳腺癌领域的临床医生而言仍然具有参考价值，提示我们应密切关注ER阳性早期乳腺癌患者治疗后的体重问题。虽然在辅助治疗中可以考虑增加减重药物，如司美格鲁肽，但我认为这并不是长久且切实可行的办法。因为司美格鲁肽需要长期使用，停药可能存在反弹情况，所以对于这类患者而言，不应重点考虑药物治疗，而应寻求其他方案。

 

基于多年的临床经验，我们发现患者在乳腺癌手术以及内分泌治疗期间或之后，最佳的减体重方法之一是身体锻炼。在日常宣教中，我们总是嘱咐患者应每天锻炼时间超过30分钟，锻炼强度要达到微出汗、心率能上升到120以上等，这样可称为有效锻炼并提高机体免疫力，同时也能消耗体内多余能量。所以我们一直强调，患病不可怕，提高机体免疫力不能仅靠药物，需要坚持锻炼。对于乳腺癌患者而言，我们推崇的锻炼方式包括瑜伽、游泳、快走、太极拳、太极剑、八段锦等等，这些锻炼都能让患者充分获益。

 

其次，减重同样需要饮食结构的调整。伴随城市化进程的推进以及生活水平的提升，高热量、高糖食物等的摄入增多，导致整体人群中超重和肥胖的比例持续上升。乳腺癌患者术后通常认为应加强营养摄入以促进自身恢复，但我认为此时饮食结构亟需调整，应包括摄入高质量的蛋白质，例如牛奶、鸡蛋、虾、鱼等；此外，还需秉持低脂饮食原则，减少较大比例肉类尤其是肥肉的摄入；同时要增加蔬菜和水果的食用量。当然，随着年龄增长，可能因雌激素水平降低致使骨质疏松出现更早且更严重，此种情况下应开始服用钙片，另外可根据天气状况适当晒太阳等。我认为饮食结构的调节与锻炼相结合应是最佳的减重途径。

 

第三，需要改善患者的认知，使其明白体重的改善与饮食息息相关。由于当前多数人经常久坐，尽管摄入量与原来相同，但随着年龄增长以及活动量的日益减少，在这种情况下就需要压缩饮食需求量，比如减少饮食量的10%乃至20%，当然这需要一个适应的过程。至少在目前，我个人不是特别推崇在辅助治疗中采用药物减重的方式，而是主张通过锻炼、调整饮食结构以及减少摄入量来解决这个问题。

 

▌参考文献：

Hongchao Pan.GS2-09:Overweight，obesity and prognosis in 206，904 women in the Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG)database.SABCS 2024.